近日，中国保险行业协会（以下简称中保协）正式发布三份商业医疗保险示范条款及《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（下称“商保药品推荐清单”）。其中，商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

　　长期以来，创新药商业化面临“基本医保门槛高、商业保险量太小”的双重困境。尽管今年1月1日起国家医保局首版19种商保创新药目录已落地执行，但由于商保创新药目录主要依托各地普惠型“惠民保”承接，受限于筹资盘子小、地域碎片化等因素，创新药企在商保端始终难见大规模起量。

　　如今，面对中保协发布的这份“商保药品推荐清单”，苦于支付端瓶颈的创新药企，究竟迎来了真实的商业放量拐点，还是又一张尚待兑现的“入场券”？

　　2025年12月发布的《商业健康保险创新药品目录》，首次将19种未纳入医保的高值创新药纳入商保保障范围，推动形成医保“保基本”、商保“保高值”“保创新”的双轨支付方式。

　　业界原本对商保创新药目录充满期待，认为其能够在基本医保控费之外为药企开辟出第二条规模化放量通道。

　　从近一年来的落地轨迹看，承接这19种商保创新药的主力，主要集中在各地普惠型的“惠民保”。尽管各地“惠民保”产品迅速跟进覆盖了目录内品种，但“惠民保”本身的定位决定了其支付天花板——单笔保费低、筹资池有限、一城一策碎片化对于定价动辄在数十万元以上的高值创新药例如CAR-T疗法等而言，单靠地方“惠民保”，很难撑起可持续的商业回报。

　　作为国内创新药赛道的代表性企业之一，百利天恒创始人、董事长朱义在面对这一路径选择时，曾经历过深刻的行业观察与权衡。早在2025年8月的行业峰会上，朱义就曾向媒体直言不讳地谈及公司面临的“路线之争”。当时，百利天恒的核心管线宜泽康正处于III期临床阶段，商业化箭在弦上。面对涉及十几个适应证的重磅管线，朱义坦言：“如果进入基本医保，以后该怎么处理，我们现在非常头疼。”彼时，摆在企业面前的备选项之一便是走“自费药市场+商业医保”的路线。

　　朱义在后续接受《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）采访时坦言，最终选择向基本医保靠拢，根本原因在于看到了患者无法等待的真实需求。他曾听同事转述过一个令人揪心的细节：有临床医生急切地询问该药何时能获批，因为科室里有许多末期鼻咽癌患者正在苦苦盼望，甚至“没几个月时间了，不知能不能等得到”。

　　“听到这席话，我心里涌起揪心的难受。”朱义直言，如果坚持走纯商保或高自费路线，普通患者大概率依然难以承受沉重的治疗负担。在生命救治的迫切性面前，企业最终还是选择以降价的代价叩开基本医保的大门。

　　《2026中国创新药械多元支付白皮书》的一组数据显示：2025年中国创新药的销售额为1950亿元，其中基本医疗保险支付905亿元，占比46.4%，个人支付893亿元，占比45.8%，而商保支付152亿元，占比仅7.8%。

　　中保协此次发布的“商保药品推荐清单”，能否成为破局的关键？在医药健康服务商本初子午集团（旗下拥有健康险服务平台荷叶健康）创始人李萌看来，国家医保局牵头的商保创新药目录旨在明确基本医保的保障边界，目前落地最多的是各地“惠民保”；而中保协的这份清单则针对的是院外购药责任，更贴近百万元医疗这类商业医疗保险。

　　“简单说，一张偏‘进得了医院’，一张偏‘保险公司算得清、敢承保’。”李萌表示。

　　对于渴望迅速打开第二支付曲线的创新药企而言，进入商保药品推荐清单与销售放量之间或许还有一段距离。“进清单，药企拿到的是一张入场券，还不是订单。”李萌直言，清单是推荐性的，药要真正放量，得保险产品卖得出去、患者用得上。所以让不让价、让多少，要看商业保险能带来多少确定的需求。

　　对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格也在接受媒体采访时称，此次商保药品推荐清单针对医保基金有限而高值用药需求大的矛盾，为商保提供统一特药标准与精算依据，推动“医保管基本、商保补高值”落地。商保药品推荐清单与商保创新药目录两者并不冲突，但都需观察最后在保险产品中的落地情况及清单目录中的药品可及性。

　　经多轮征求意见，首批商保药品推荐清单遴选了58款推荐药械，适应证覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

　　每经记者在梳理商保药品推荐清单与首批商保创新药目录后发现，在覆盖药品的范围上，两者既有重叠也有区别。其中，商保创新药目录收录的5款CAR-T药物全部被推荐清单“照单全收”，分别是复星凯瑞的阿基仑赛注射液（奕凯达）、合源生物的纳基奥仑赛注射液（源瑞达）、药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液（倍诺达）、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液（福可苏）以及恺兴生命的泽沃基奥仑赛注射液（赛恺泽）。此外，注射用泽尼达妥单抗、达妥昔单抗β注射液、那西妥单抗注射液和伊匹木单抗注射液这4款单抗药物也同时出现在两份名单之中。

　　在差异化布局上，两份名单各自侧重不同的保障逻辑：推荐清单在承接上述5款CAR-T的基础上，进一步新纳入了普基奥仑赛注射液（普利得凯），使得入围CAR-T产品扩容至6款。同时，推荐清单中多达49款的独有品种大量向肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌等国内高发大癌种倾斜，将帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、奥希替尼等临床广谱重磅药纳入商业医疗险示范条款的保障视野。而商保创新药目录独有的10款药品则体现出更强的填补临床空白导向，不仅覆盖了戈谢病用药注射用维拉苷酶β等罕见病高值药物，还将礼来的多奈单抗（记能达）与卫材的仑卡奈单抗（乐意保）这两款阿尔茨海默病突破性新药纳入其中。

　　李萌向记者介绍道：“只进一张的，也有安排。进了医保局目录、没进协会清单的，比如部分罕见病和神经退行性疾病用药，保险公司可以自主扩展，也可以放进专病保险、中高端医疗保险，配上相应的用药管理。进了协会清单、没进医保局目录的，采用示范条款的产品在院外购药责任里就要覆盖。对参保人来说，最终都以保险合同约定的清单为准。”

　　更深一层的行业制约，则来自商业医疗险自身的资金池容量。“特药决定保障的高度，普药决定参保的宽度，两头都要有。”李萌算了一笔账：高值特药保障的是少数人遭遇大病时的极端风险，大多数健康参保人交了保费却平时用不上，导致续保意愿承压；而常见病、慢性病的日常门诊用药虽然单次金额低，却是老百姓每年高频使用的刚需。这部分“普药”并不在这两份名单里。

　　在李萌看来，只有把门诊日常用药加进来，参保人一年能用上几次，更愿意续保。风险池稳了，才有能力为少数人的高值药买单。

（文章来源：每日经济新闻）