上证报中国证券网讯（记者韩宋辉）中国保险行业协会11月10日发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。

　　业内人士表示，三份示范条款和推荐清单解决了消费者购买商业医疗险时面临的多重问题，未来，商业医疗险条款里的免责、免赔额、理赔材料等都有了行业统一参照，将大幅减少销售误导和理赔纠纷。同时，消费者在医院外自费购买高值药，也有了一份行业公认的报销清单可以参考。

　　谈及示范条款出台的初衷，中国保险行业协会有关负责人坦言，各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。

　　“简单来说，过去条款中同样写着免赔额、合理且必要等，但各公司约定的边界不一样，消费者购买保险产品时难以区分，理赔时容易起争议。”一位保险代理人对记者表示。

　　2020年至2024年，北京朝阳法院共受理人身保险合同纠纷案件516件，其中健康保险合同纠纷219件。该院民事审判三庭副庭长周裕财曾介绍，投保阶段，保险人在履行提示及明确说明义务、健康询问义务过程中，往往存在提示方式不显著、说明义务不达标、健康询问缺乏针对性等情况。

　　记者了解到，三份示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述；明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准；规范责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准。条款还引导保险公司用保障计划表列明保障责任，并首次将调解介入争议处理写入条款。

　　“最大的利好是让消费者看得懂、比得清、预期更稳定。”北京大学应用经济学博士后朱俊生对记者表示，示范条款统一了保证续保、费率调整、特药责任等核心规则，并通过保障计划表等方式提升可及性，有助于降低消费者的理解成本和比较成本。

　　院外用药是很多患者常面临的情况，但过去保险报销却不容易。中再寿险与镁信健康此前发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2026）》显示，2025年我国创新药市场销售规模预计达1950亿元，其中个人现金支出约893亿元、占比45.8%，商业健康险支出152亿元、占比仅7.8%。

　　《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》首批遴选的58款药械，适应症覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。

　　“这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。”中国保险行业协会健康险专委会主任委员、太平洋健康险总经理尚教研表示。

　　值得注意的是，示范条款和清单均为示范性参考文本，不具有强制性。尚教研提示，不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异，建议消费者投保时认真阅读条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。

　　记者获悉，中国保险行业协会将建立动态评估和调整机制，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化医疗险示范条款和商保药品推荐清单，逐步将临床价值更高、群众急需、符合商业保险运行规律的药品合理纳入推荐范围。

（文章来源：上海证券报·中国证券网）