曾经沉睡在医院系统、医保结算系统里的医疗健康数据，正通过“隐私计算、可信数据空间”等技术通道，开始以“可用不可见”的形式接入商业保险业务链条。

　　2026年下半年以来，多地数据集团、数据运营主体，联合保险公司、医保、卫健部门，探索医疗、医保数据合规流通，进一步推动基本医保与商业健康保险的协同衔接。

　　《中国经营报》记者采访获悉，从目前探索情况看，链接路径逐渐分为两大方向：一类聚焦投保前核保风控，依托隐私计算、可信数据空间输出风险评分、核验结论；另一类聚焦出院一站式商保直赔，打通医保、医院、商保结算链路，实现“一站式结算”。

　　当数据要素走进保单、结算单，商业保险延续多年的风控逻辑与服务形态，或将被重新书写。

　　部分地区已落地核保与直赔

　　众所周知，传统商业保险核保依赖投保人自行告知健康状况，人工核查病历，后端理赔靠参保人先垫资再提交材料人工核验，整体周期长、成本高，欺诈识别难度大。一直以来，保险公司点对点对接医院，自建数据通道，重复建设成本高、推进慢，制约服务效率提升。

　　在多层次医疗保障体系建设的政策导向下，医险数据协同成为连接基本医保与商业健康保险的关键抓手。

　　近期，多地推动公共数据授权运营试点，逐步探索出可落地、可市场化的实践路径，形成前端核保风控、后端理赔直赔两大应用方向。其中，核保风控API模式，以滁州、无锡等为代表，应用于前端投保风控场景。

　　滁州市人民政府官网发文显示，滁州完成安徽首例公共数据授权运营市场化交易，落地产品为医疗领域智能商业保险服务数据。据披露，滁州市数据运营管理有限公司作为授权运营主体，在市医保局支持下依托省公共数据运营平台，围绕滁州市400多万人口医疗相关数据，开发出核保风控智能评分API数据产品，并完成市场化交易。

　　该产品严守“原始数据不出域、数据可用不可见”原则，运用隐私计算、数据沙箱等技术，在投保人电子授权后，仅输出风险评分与等级结果，原始医疗数据全程不外流。产品可提供17个维度风险评估结果，支撑商业健康险、重疾险投保风险研判。

　　同属长三角区域的无锡，当地数据集团打造的商业保险核保核赔系列数据产品同样应用于前端风控。这类产品形态从传统数据报告迭代升级为标准化接口服务，为保险机构提供实时高效、合规可信的核保核赔数据支撑。

　　记者从国联人寿方面采访获悉，去年10月，国联人寿通过探索医保和商保数据融合路径，联合无锡数据集团、江南大学人工智能与计算机学院共同推出了“数据要素赋能惠民医保：智能协同生态圈的全链路创新实践”项目。

　　“下一步，无锡数据集团与国联人寿将尝试探索在医保商保数据领域的合作，核心依托无锡市卫生健康可信数据空间，落地商业保险核保核赔场景，用医疗数据赋能保险风控与理赔效率。”国联人寿相关负责人对记者表示。

　　不久前，湖南公开推出商保核保API产品，依托“三医一张网”合规归集诊疗住院数据，实现精准授权、秒级核保，提升保险公司效率。湖南省医保局相关人士在接受记者采访时表示：“我们正在探索与商业健康保险核保核赔、联网结算新模式。目前，湖南省医保局联合省大数据局完成前期要素验证测试，已经落地2家机构、2家医院开展商保结算试点。”

　　值得一提的是，出院一站式商保直赔模式在广东佛山、顺德落地，主要聚焦后端理赔结算场景。

　　据悉，佛山人才数科集团下属数产公司牵头建设佛山商业健康保险服务平台，在合规前提下打通医疗、保险数据通道，核心目标是实现医保商保“一单结算”。目前，佛山商业健康保险服务平台已在核保核赔环节和一家大型保险公司开展合作，后续计划将接入更多的保险机构。

　　此外，广东省顺德数科集团下属顺德顺意健康信息科技有限公司与平安健康险签约商保直赔数据产品合作协议，以首家医疗机构试点验证为基础，计划到2027年推动商业保险直赔模式覆盖全区定点医疗机构。

　　对于上述险企联合地方数据集团、依托授权运营平台打通医保与商保数据的举措，资深人工智能专家郭涛对记者表示，和过去险企直接对接医保部门或单个医院的模式相比，新模式权责边界与运行逻辑发生了深刻变化。在主体层面，医保部门不直接面向多家保险公司开放数据接口，而是聚焦规则制定与安全监管，地方数据集团则承担数据脱敏、权限管控、合规治理、统一服务的中间载体职能。在业务落地效率上，单点对接转化为标准化平台，减少多家机构重复报审沟通成本。这套模式能够显著改善商业保险的数据可得性，缓解精算样本不足、核保信息不对称、理赔核查难的痛点。

　　值得注意的是，当前试点探索多为单一方向推进，而同时打通投保前核保、出院结算直赔、事后理赔反欺诈的全链路案例较为稀缺。

　　统一顶层设计与合规框架成核心诉求

　　合规与数据责任边界，是所有参与方共同审慎对待的核心问题。

　　记者注意到，各地普遍将“原始数据不出域、数据可用不可见”作为基本底线，通过隐私计算、数据沙箱、区块链全链路存证等技术手段，在底层隔离原始敏感医疗信息。

　　领悟时代数字研究院首席研究员唐树源对记者表示，当前各地试点的接口规范、数据字段口径、授权流程差异显著。比如，部分地区仅开放医保结算费用类字段，仅能支撑结算类直赔场景落地；部分地区在合规前提下开放脱敏后的门诊、住院诊疗衍生字段，支撑商保核保风控模型训练。不同地区的数据开放尺度差异，导致保险公司很难搭建统一的风控模型与规则，每进入一个新城市都需要单独完成系统适配改造，额外增加了运营与技术成本。此外，公共数据授权解决的是市场主体的运营资格，不能替代医疗健康信息处理所需的个人信息单独授权。

　　上述湖南省医保局相关人士对记者重点强调了数据安全与群众自主授权原则，她表示：“首先要建好医保数据可信空间，医疗数据的权益归属群众本人，所有的数据调用行为，都必须取得当事人的正式电子授权。其次要在合规边界内开放安全可控的‘三医’医疗数据，为商业保险公司的产品研发、理赔核验提供可信支撑。”

　　一家财险公司产品部人士也对记者表示：“目前保险行业与地方数据公司的医保数据合作还处在早期的阶段，我们公司也是前两个月才开始接洽。”对保险公司而言，数据要素的价值不止于核保、理赔降本，合规可信的医疗医保数据，未来还可以支撑精算定价、慢病健康管理等前端环节，但前提是有统一接口标准、稳定的数据供给与清晰的合规框架。

　　多位专家对记者表示，要沉淀可复制、可规模化推广的医险数据协同，顶层机制先要补齐统一的数据治理框架。

　　郭涛认为，要在制度层面出台全国统一的医保数据要素分级分类、脱敏规范、接口技术标准，明确数据授权使用的边界、收益分配与安全追责规则，建立跨区域互认的合规评估体系，在守住数据安全底线的前提下，降低地方自主规则带来的分歧，为全国医险公共数据落地扫清制度障碍。

　　上海杉纬律师事务所管理合伙人孙宇昊律师对记者表示，从法律视角看，医保数据属于敏感个人信息与公共数据的交集，地方规则的不统一不仅增加合规成本，也可能导致跨区域保险产品的定价基础缺乏可比性，进而影响费率公平性。因此，顶层机制的首要环节是为试点提供可互认的制度底座。

　　“应优先补齐全国统一的医保数据分级分类、脱敏规范与接口技术标准，明确授权使用的边界、收益分配规则与安全追责机制，并建立跨区域互认的合规评估体系。在制度设计上，还须注意授权运营定价机制与《个人信息保护法》单独同意规则的衔接，避免以‘公共数据’名义消解个人敏感信息处理的法定要件。”孙宇昊表示。

（文章来源：中国经营网）