从辅助问诊、审核处方，到核验保险权益、识别异常交易，AI正加快进入健康险服务流程。在浙江绍兴、山东济南等地，嵌入“惠民保”的互联网门诊保障，将技术应用转化为群众日常问诊、购药中的便利，也为健康险破解服务感知不足、运营成本较高和赔付风险难控等问题提供了新的探索路径。

　　AI打通业务流程破解高频小额保障难题

　　健康险向日常医疗服务延伸，首先要跨过一道经营门槛。

　　荷叶健康创始人兼董事长李萌以车险作了一个类比，车辆如果发生事故，车主通常先联系保险公司，保险服务随即介入；而在不少健康险场景中，患者完成诊疗和医保结算后，才申请商业保险报销。保险机构面对已经形成的账单，对费用发生过程参与有限，患者在就医过程中对保险服务的感知也不强。

　　大病保障分担了重大医疗支出，但对于没有发生大额理赔的人群，感冒、过敏等日常用药需求未必得到覆盖。部分产品由此面临低风险人群续保意愿不足、参保群体风险逐渐集中的压力。拓展门诊责任，又意味着更多小额、高频赔付，对审核效率、服务成本和风险识别提出更高要求。

　　“AI可以秒级地来处理这些基础的工作。”李萌表示，AI技术的作用，是减少问诊、处方审核、权益校验和理赔核销中的重复劳动，使门诊保障具备更可持续的运营基础。

　　据李萌介绍，在产品设计端，AI结合地区疾病谱、用药结构和历史赔付，辅助测算使用频次、单次费用和年度支出，并模拟流感季需求集中释放等情景，由精算团队审核责任配置与定价方案；核保端，AI可辅助信息整理和风险识别。

　　而在服务端，AI辅助采集症状、整理病史、生成电子病历，医生确认后完成诊疗和处方开具；在风控端，系统关联参保人、药品、药店和订单信息，对重复用药、超量开药、异常集中核销等情况提示复核。

　　李萌表示，引入AI辅助诊疗后，诊断准确率大幅提升，问诊、处方审核、权益核验等环节的响应速度明显加快，参保人从问诊到购药结算的流程更加顺畅。在全维度AI能力的赋能下，企业整体运营效率也迈上了新台阶。

　　连接日常就医提升普惠保障获得感

　　AI的应用成效到底好不好，最终要体现在参保人的实际体验中。

　　在当地金融监管部门与医保等部门协同推动下，绍兴持续完善“越惠保”普惠保障服务。其中，“越惠保”互联网门诊保障将线上问诊、保险支付与线下药房连接起来。参保人完成问诊、取得处方后，符合保障范围的药费在结算时直接抵扣。

　　“不需要全额付款再报销。”中国太保寿险绍兴中心支公司相关负责人介绍，增加互联网门诊责任，是希望在住院、大病保障之外，进一步回应投保用户日常购药需求。

　　用户可以线上下单后，能通过骑手等即时配送方式取药。AI辅助权益核验、处方审核和履约调度，线下药房承接取药及操作指导，共同缩短从就诊到获得药品的服务链条。

　　目前“越惠保”互联网门诊保障已覆盖300余种常见疾病和2000多种药品，2026年度符合责任范围的指定药品费用报销比例最高可达80%。参保人从官方服务入口进入，完成实名认证后，系统核验保单状态、可用次数和保障额度，符合条件的药费在下单时直接抵扣。

　　据介绍，绍兴已有约5万名参保人使用该项服务。日常小病用药也能获得保险支持，让保障从低频的大额理赔延伸至更常见的医疗需求，也为项目优化药品供给、服务流程和风险管理积累了实际运营数据。

　　济南“齐鲁保2026”则在互联网门诊保障之外，增加了住院术后护理责任。项目材料显示，符合相应保单及服务条件、在济南市二级及以上医疗机构住院接受手术的参保人，经预约审核，可获得4天3晚专业护理服务，帮助家庭缓解术后照护压力。

　　在“越惠保”“齐鲁保”项目实践中，当地医保等部门发挥指导作用，太平洋人寿及共保体承担保险责任，荷叶健康提供技术与运营服务，连接互联网医院、药品和配送资源。既提高了商业补充保障的可及性，有助于丰富多层次医疗保障供给，又持续提供了有用的服务，有望增强参保黏性、稳定参保基础。

　　拓展专家服务探索医疗知识价值转化

　　从降低交易成本到拓展优质服务供给，AI赋能健康险还有更深层次的拓展空间。

　　李萌指出，互联网提高了挂号和就医连接的效率，但专家能够接诊的时间仍然有限。如何让优质医疗经验服务更多患者，是AI数字分身正在探索的问题。

　　据了解，荷叶健康正与合作三甲医院专家探索专科数字分身。在专家本人授权下，荷叶健康将其形象、声音与经过审核的专业知识结合，用于就诊前咨询、症状和病史采集、分诊导诊及预约衔接。医生接诊时可查看前期采集的信息摘要，减少重复询问，将更多精力用于诊疗判断。

　　从产业发展看，专家多年积累的专业经验，经整理、审核和持续更新，有望形成可重复调用的知识服务。在明确授权范围、使用方式和收益分配的基础上，进一步探索按服务付费、授权运营等模式，使专家IP成为可规模化应用、通过授权交易实现价值的知识资产。

　　“整个的医疗判断肯定是人在进行。”李萌强调。数字分身涉及诊断和处方的问题需转交真人医生，专业内容也需持续审核更新。扩大专家知识的覆盖范围，应与明确医疗责任同步推进。

　　从辅助核保、风控理赔到日常门诊、专家知识服务，AI正在拓宽健康险连接医疗资源的方式。将效率提升转化为群众可感知的便利和减负，将风险识别能力转化为更稳定的保障供给，是技术赋能健康险提质扩面的落脚点。

（文章来源：经济参考网）