伴随医保支付改革推进,DRG(按疾病诊断相关分组)/DIP(病种分值)的费率/点值“跌跌不休”的现象受到广泛关注。
费率和点值可以理解为DRG和DIP支付中病组(种)分值的“单价”。比如据媒体报道,通常情况下DIP一个点值对应几十元~百元,而一家三级医院一整年服务量大约在1000万~2000多万点。费率或点值的下降,会导致医院医疗收入减少,医院运营压力增加。
而该现象的背后原因,可能是因为区域医保基金的“盘子”缩小(分子变小),也可能是因为区域医疗服务量增加(分母变大)。
那么,DRG/DIP中的费率、点值的“缩水”现象是否普遍存在?这是否与区域医保总额预算指标下调有关?对于医疗机构虚编高套、盲目冲“量”、推高住院率等造成区域内DRG(总权重)、DIP(总分值)增加过快的行为,应该如何规制?
8月4日,在国家医保局DRG/DIP2.0版分组方案第三场解读会上,有关专家和政府人士对上述问题作出回应。
贬值背后:“有客观因素,也有主观原因”
“贬值背后,其实医保基金的支付总额没有减少,也就是说医保基金总共有多少可支付的(资金),它都支付出去了,只不过你的(病种)单价出现下降。”首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍在前述解读会上表示。
据其介绍,点值“跌跌不休”在部分地区确实存在,但并非普遍现象。
换言之,区域实际DRG总权重(或DIP总分值)增加较快,大于原来区域预算的DRG总权重(或DIP总分值)。在分子稳定的情况下,分母越来越大,导致比值下降。而点值一降,医院的医疗收入就可能随之下降。
至于区域医疗费用增长,应亚珍认为,有客观的、合理的因素,也与临床上一些不合理、不合规的原因有关。
从需方来看,应亚珍说,随着患者对于医疗服务质量要求越来越高,他们希望看更好的医院、用更好的新技术、吃更好的药,这些客观上均会带来医疗费用的增长。
从供方来看,应亚珍说,医疗机构使用新技术、新手段,是合理的;但另一种情况是,为了在区域住院医保总额预算的“盘子”里,获得更多的分值,医疗机构可能会“多做一些住院病例”。在患者基数增加的背景下,即使平均费用下降,医疗机构也能够获得更多收入。但过高的住院率和医疗机构盲目“冲点”的行为,会导致DIP点值“缩水”。
针对此类医疗机构“抢分值”“争蛋糕”现象,国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示,亟需完善医疗机构的出入院标准。
“现在我们的平均住院率超过20%,职工医保的退休人员住院率接近50%,即每两个退休人员,就有一个人要住院治疗,这个比例可能确实太高了,也不符合现在整个社会的健康水平。”黄心宇说。
从国际对比来看,应亚珍援引数据说,2010~2019年,OECD国家(30个)住院率平均水平基本维持在14%左右,而我国住院率增长最快,并处于较高水平。
站在监管的角度,应亚珍还提到,首先,医保部门在制定区域总额预算时,应该将资金分配好。比如,要考虑区域内患者在异地住院的情况,以及这种情况占区域住院医保预算“盘子”的多少。
由于医保基金总额预算管理,异地直报患者人数增加,将减少区域内住院医保基金金额。
其次,地方医保部门应该加强过程管控。应亚珍说,医保部门要加强中间环节的动态监管,包括实施月度、双月度和季度精准化分析,以评估当前区域内医疗机构的医疗行为是否规范、合理,各家医院DIP总分值到什么程度了,并将结果及时通报医院方。
“从各地的经验来看,这样做是有效的,医院都会有所反应。因为如果大家都冲分值的话,最后的结果就是点值下跌。”应亚珍说。
当前,已有一些医院管理者意识到盲目“内卷”,会导致点值“跌跌不休”。然而,他们对于放缓“冲点”的步伐,也顾虑重重——在同一医保统筹区内,如果其他医院还在“内卷”,放缓“冲点”的步伐会不会吃亏?
“这就需要地方加强监管,防范风险并提高惩戒力度。”应亚珍说。
她还表示,从长远来看,遏制“点值下跌”的现象,需要体制机制的改革,推进分级诊疗。“不能让所有病人都往大医院挤。这样总体医疗费用才能够降下来,医疗资源的消耗总体才能更加合理。”
DRG/DIP分组越细,高编高套越易发生?
“编码套高”是导致区域内DRG(总权重)、DIP总分值增加过快的原因之一。在区域医保基金有限的情况下,该现象又会进一步带来DRG费率、DIP点值的贬值“缩水”。
所谓“编码套高”,中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜曾撰文解释说,这是指医疗机构为获取更高额度的医保结算费用,通过编码员调整诊断和编码填写,产生以支付标准较高的诊断或手术替换支付标准较低的诊断或手术,或者上传实际未发生治疗行为的诊断或手术高套编码,或者拆分诊断和手术编码等行为。
“‘高编高套’‘低门槛收治住院病人’等现象在现实中或多或少都会存在。这与我们的分组有一定关系。” 国家医保局医保中心副主任王国栋说。他以DIP为例表示,分组越细,从客观上来说,病种之间的边界可能就有一定的模糊之处。
在此背景下,王国栋表示,首先,医疗机构需要加强内部管理。虽然部分“高编高套”行为比较隐蔽,但通过智能监管、定期抽查,有些行为能够被发现;其次,医保部门应该加大大数据筛查力度,对“高编高套”等违规行为,及时地、按照一定范围地予以公示,并在医疗机构年度绩效考核、医保基金年度清算工作中,对此类行为进行约束和处罚。
亦有熟悉医院病案室的人士反映,目前,很多医院缺乏病案编码的专业人才,经常对医生的临床诊断给予了错误的编码,这导致数据上传报错率比较高。“有的时候不是要‘高编高套’,而是因为自己的能力有限。”
厦门大学附属第一医院医务处处长许中认为,医疗机构病案编码的专业人才缺口大,是实施DRG/DIP支付方式改革中的一大痛点难点。部分医院历史欠账较多,有的医院领导至今未能对病案室的建设给予足够重视。
“人员数量是基础。”许中说,从实践来看,每家医院可以先统计一下该院每月出院的病人数量,然后按照每1000个病人配一个编码员的比例,组建编码员团队。同时,医院不仅仅需要一线编码员,还需要二线审核员。审核员最好由有临床经验的医护人员来担任,这样才能真正提高编码的正确率,减少“高编高套”的发生概率。此外,在医院能力所及之下,还应该加大信息化投入,比如可以运行人工智能等辅助手段,提升编码的正确率。
事实上,为规避各种主客观原因导致的“高编高套”行为,现行的DIP分组方案还在主目录的基础上,设置了辅助目录,包括疾病严重程度辅助目录库和违规行为辅助目录库,这为遏制“高编高套”等行为提供了更明确的指引。
“由于患者个体特征和医疗行为本身的差异性,主目录有时候并不能精准评估、真实反映医疗行为实际价值。同时,熟悉规则的医疗机构也可能采取有针对性的方式来争取利益最大化,如组别高套等。”应亚珍表示。
在她看来,辅助目录的设立,可以对DIP病种分值进行正向和反向矫正,实现精准支付,促进病种目录和医疗行为更加契合,相互良性发展。
(文章来源:第一财经)